Evaluation des psychothérapies.

[transe]

Après quelques explications sur psychanalyse/thèrapies brèves... Comment évaluez-vous dans votre pratique les résultats d'une psychothérapie / de votre travail thérapeutique ?

Ce patient/client a-t-il changé depuis que je travaille avec lui , en quoi a-t-il évolué et ds quelle mesure ? La psychothérapie que je mène est-elle pr quelque chose ds cette évolution ?...etc

Il serait bien étonnant que vous autres praticiens aient pu continuer à travailler sans avoir cherché_ et trouvé_ qlqs moyens d'y répondre. :wink:

[castorix]

Il est bien difficile de répondre à cette intéressante question.

- soit la personne en dit elle-même quelque chose : elle explique qu'elle ressent de l'amélioration (c'est en général aussi mon avis... 8) ) et elle exprime spontanément qu'elle l'attribue au travail mené en commun : j'accepte en général cette interprétation... (on recadre évidemment sur les mérites propres du sujet !)
- soit elle dit qu'elle ne souhaite plus revenir parce qu'elle ne va pas mieux, qu'elle ne sent pas l'utilité de revenir
- soit on ne la revoit pas, elle est absente au RV et on ne sait pas vraiment pourquoi (parfois on a un coup de fil qui explique qu'elle n'a pas pu venir, que ça va mieux, qu'elle n'a pas le temps, qu'elle reviendra... et elle ne revient pas)
- dans les autres cas j'interviens avec des personnes qui ne sont pas venues spontanément mais ont présenté un gros problème, vous voyez...
alors là il est plus difficile encore de porter un jugement sur l'évolution : si ça va mieux, pourquoi en fait ? et dans le cas inverse, même question ! je ne parlerai pas de ce type de cas ici, par respect pour les personnes concernées

En gros ce que je retiens comme argument le plus pertinent est 1) la rapidité de l'amélioration (quand c'est suffisamment spectaculaire on se dit que cela tranche suffisamment avec l'évolution spontanée pour être éventuellement du à la thérapie) et 2) l'importance du changement constaté puis 3) son caractère inattendu (cas chroniques ; cas traités sans médicament alors que la pratique habituelle est inverse).

Personnellement je conduis un travail de recherche mais je n'ai pas les moyens de randomiser ni de doubler mon travail par un collègue qui ferait le juge neutre de la situation après 3 et 12 mois d'évolution par exemple. Dans l'avenir pourquoi pas, j'y travaille...

Cette question étant particulièrement sensible, je discuterais volontiers plus avant de certaines choses mais pas ici ; je n'ai pas accès au forum des thérapeutes, je pense que l'Arche en réserve l'exclusivité aux praticiens formés "maison", qu'en est-il exactement MM les modérateurs ?

[transe]

Merci à vous :D

Gardons à l'esprit que , l'évaluation des psychothérapies se développe dans les années 1950 ds une double direction : (pour le courant comportementaliste), études de résultats pr des problèmes cibles, ( pour le courant psychanalytique ) , études de processus-résultats pr des pathologies complexes.

Dans ls années 1990 l'institut américain de recherche en santé mentale ( NIMH) propose d'appliquer à la psychothérapie la méthodologie utilisée pr l'évaluation des médicaments puis, le développement de la médecine basée sur la preuve ( evidence-based-medicine) qui implique directement les données issues de la recherche ds le choix de décisions thérapeutiques. Ce choix va justement privilégier les " psychothérapies dites brèves" portant sur des troubles isolés et révéler la disparité du nombre de recherches menées suivant les critères di NIMH par le courant psychanalytique et le courant cognitivo-comportementaliste, au bénéfice du second. Depuis une dizaine d'années, l'exigence d'études portant sur des des cas complexes traités ds des conditions cliniques réelles et les réanalyses des essais contr^^olés ont mis en évidence l'importance des variables de processus ds les résultats. Dans cette perspective , une place importante est accordée aux études cliniques de cas isolés , que les avancées techniques permettent désormais de réunir ds des bases de données partagées.


Personnellement je conduis un travail de recherche mais je n'ai pas les moyens de randomiser ni de doubler mon travail par un collègue qui ferait le juge neutre de la situation après 3 et 12 mois d'évolution par exemple. Dans l'avenir pourquoi pas, j'y travaille...

Je comprends votre sensibilisation dans votre pratique hospitalière , du point de vue de l'organisation de la recherche expérimentale portant sur l'évaluation des résultats , on distingue trois modalités de protocoles concernant des groupes de patients :

1/ Thérapie V absence de traitement . Cela consiste à comparer des patients " semblables" , ayant bénéficié d'une psychothérapie , à ceux qui n'en ont pas bénéficié. ( V = versus ) :wink:

2/ Thérapie V thérapie alternative. Les effets d'une psychothérapie sont comparés à ceux d'une autre ; il est important de noter que le choix de la thérapie de comparaison peut influer sur les résultats.

3/ Thérapie V " placebo " . Les effets d'une thérapie sont comparés à une pseudo-thérapie , ce qui , en pratique ds les faits , est irréalisable.

Ces comparaisons impliquent en principe que la répartition des patients soit aléatoire. On parle de protocoles quasi expérimentaux ds les nombreux cas ou , pr des problèmes éthiques ou autres , les protocoles expériementaux ne sont pas réalisables. Une étude en conditions naturelles signifie qu'elle se déroule ds des conditions aussi proches que possible de celles d'une psychothérapie ordinaire ( demande du patient sans sélection pour un trouble particulier , choix du thérapeute et du cadre de soin , etc..)

Voici un excellent lien qui est susceptible de vous intéresser au plus au point. Je vous invite à poser des questions dans la rubrique " forum " ( ce n'est pas un forum à proprement parlé ) les réponses d'experts sont d'une grande qualité.


Cette question étant particulièrement sensible

sensible ...., centrale...., incontournable... de mon point de vue.

http://www.techniques-psychotherapiques.org

[castorix]

Bonsoir Transe,

D'abord merci pour vos remarques.

Thérapie vs " placebo " . Les effets d'une thérapie sont comparés à une pseudo-thérapie , ce qui , en pratique ds les faits , est irréalisable.


Eh bien je le pensais jadis, cependant il faut bien constater que certains le font ! :wink:
En lisant par exemple le résumé de Högberg et alii, Nord J Psychiatry. 2007;61(1):54-61, nous constatons qu'ils n'hésitent pas à employer une méthode qui ne date même pas d'hier : comparaison du traitement étudié (ici l'EMDR) avec "mise sur liste d'attente" ! :roll: pendant la même durée que le temps d'observation de l'autre groupe, c' à d vraisemblablement 3 mois au moins, 6 peut-être (je ne l'ai pas encore reçu) !
Et ceci a dans le passé été "osé" à plusieurs reprises, dans des méta-analyses cherchant en effet à évaluer l'effet de diverses thérapies "contre rien" ; on trouvait ce type de réflexions publiées dans l'Illinois comme en Australie (cf aussi Weiner-Davis, de Shazer et Gingerich, 1988)
Ce qui se dit c'est que les patients (qui viennent au 1er RV), questionnés, répondent que Oui il y a eu des changements entre la prise du RV et la date du RV avec le thérapeute, dans 2/3 des cas.
En effet ces équipes ont exploré l'hypothèse intéressante, suivant laquelle à partir du moment où un patient a pris RV avec un thérapeute, il a changé quelque chose en lui (= décision de faire quelque chose, pour le dire simplement) dans un nombre de cas non négligeable ; et certains de mes collègues disent toujours que sur le nombre des patients qui ne viennent pas à leur 1er RV, la moitié ont du aller mieux tout seuls (si l'on ajoute les deux cas de figure cela fait-il mieux que le thérapeute ?!)...

Revenons à ce forum : ainsi, une certaine proportion de lecteurs du forum iront mieux, rien que parce qu'ils sont venus poster ici ! :lol: 8) :shock:

[transe]

En effet ces équipes ont exploré l'hypothèse intéressante, suivant laquelle à partir du moment où un patient a pris RV avec un thérapeute, il a changé quelque chose en lui (= décision de faire quelque chose, pour le dire simplement) dans un nombre de cas non négligeable ; et certains de mes collègues disent toujours que sur le nombre des patients qui ne viennent pas à leur 1er RV, la moitié ont du aller mieux tout seuls (si l'on ajoute les deux cas de figure cela fait-il mieux que le thérapeute ?!)...

En effet , le phénomène placebo est présent partout , responsable pour moitié des cas de guérison, son vecteur principal est sans doute l'attente positive , la " crédivité " selon Bernheim.


transe a écrit:
Thérapie vs " placebo " . Les effets d'une thérapie sont comparés à une pseudo-thérapie , ce qui , en pratique ds les faits , est irréalisable.


Maintenant , bien sûr que les éssais contre placebo ( pourquoi sans priver puisqu'il est responsable de la moitié des guérisons) sont réels , je voulais dire simplement que les patients tirés au sort ne savent pas que le traitement proposé est " placebo" longtemps , le terme a eu des résonances péjoratives...

[castorix]

bien sûr que les essais contre placebo sont réels (...)
longtemps , le terme a eu des résonances péjoratives...

Oui et quel dommage !
Plagions une minute Erickson à une conférence (1961...) : "La santé iatrogène est une préoccupation majeure, beaucoup plus importante que la maladie iatrogène."

[castorix]

[quote=transe]bien sûr que les essais contre placebo sont réels (...)
longtemps , le terme a eu des résonances péjoratives...
Oui et quel dommage !
Citons Erickson (à une conférence, 1961) : "La santé iatrogène est une préoccupation majeure, beaucoup plus importante que la maladie iatrogène."